Приложение 3
Романенко Максиму Анатольевичу
______________________________________________
(Ф.И.О. родителя, законного представителя)

Проживаю по адресу: г. Сальск
ул. _____________________ дом №_______ кв. ______
Регистрация по адресу: _________________________
ул. _______________________ дом №_______ кв. ____
контактный телефон ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего ребенка,
(ФИО ребенка)

,

,
(число, месяц, год рождения)

проживающего по адресу:
,
на обучение по
образовательной программе
______________________ общего образования, в __________ класс МБОУ СОШ №10 г.
Сальска.
Сведения о родителях (законных представителей):
Мать (ФИО)
Адрес места регистрации (или) места пребывания
Телефон
Место работы
Отец (ФИО)
Адрес места регистрации (или) места пребывания
Телефон
Место работы
Наличие особого права:
□
Внеочередного _______________________________________________________________
(указать основание)
□

Первоочередного _____________________________________________________________

□

Преимущественного___________________________________________________________

(указать основание)
(ФИО брат –сестра, обучающегося в данной ОО, класс)

Потребность ребенка или поступающего в обучении по адаптированной
образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации
обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в
соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии)
или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации имеем/ не имеем (нужное подчеркнуть).
Согласен(а) на обучение (моего ребенка) по адаптированной основной
общеобразовательной программе ________________________________ (подпись)
Прошу организовать обучение на _________________ языке. (В случае получения
образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации или на
иностранном языке)
_____________

________________

(дата)

(подпись)

____________________
(Ф.И.О.)

С уставом ОО, с лицензией на осуществление образовательной
деятельности,
со
свидетельством
о
государственной
аккредитации,
с
общеобразовательными программами и другими документами, локальными
актами МБОУ СОШ №10 г. Сальска, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся,
ознакомлен(а).
_____________
________________
_____________________
(дата)

(подпись)

(Ф.И.О.)

К заявлению прилагаю следующие документы (для иностранных граждан):
□ копии документов, подтверждающих родство заявителя (заявителей) (или
законность представления прав ребенка);
□ копии документов, подтверждающих законность нахождения ребенка,
являющегося иностранным гражданином или лицом без гражданства, и его
законного (законных) представителя (представителей) или поступающего,
являющегося иностранным гражданином или лицом без гражданства, на
территории Российской Федерации (действительные вид на жительство, либо
разрешение на временное проживание, либо разрешение на временное
проживание в целях получения образования, либо визу и (или) миграционную
карту, либо иные предусмотренные федеральным законом или международным
договором
Российской
Федерации
документы,
подтверждающие
право
иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание)
в Российской Федерации).
□
копии
документов,
подтверждающих
прохождение
государственной
дактилоскопической
регистрации
ребенка,
являющегося
иностранным
гражданином или лицом без гражданства, или поступающего, являющегося
иностранным гражданином или лицом без гражданства.
□ копии документов, подтверждающих изучение русского языка ребенком,
являющимся иностранным гражданином или лицом без гражданства, или
поступающим, являющимся иностранным гражданином или лицом без
гражданства, в образовательных организациях иностранного (иностранных)
государства (государств) (со 2 по 1 1 класс) (при наличии);
□ копии документов, удостоверяющих личность ребенка, являющегося
иностранным гражданином или лицом без гражданства, или поступающего,
являющегося иностранным гражданином или лицом без гражданства (для
иностранных граждан: паспорт иностранного гражданина либо иной документ,
установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с
международным договором Российской Федерации в качестве документа,
удостоверяющего личность иностранного гражданина;
□ для лиц без гражданства: документ, выданный иностранным государством и
признаваемый в соответствии с международным договором Российской
Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без
гражданства, разрешение на временное проживание, временное удостоверение
личности лица без гражданства в Российской Федерации, вид на жительство и
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в
соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве
документов, удостоверяющих личность лица без гражданства).
□ копии документов, подтверждающих присвоение родителю (родителям)
(законному (законным) представителю (представителям) идентификационного
номера налогоплательщика;
□ копии документов, подтверждающих присвоение родителю (родителям)
(законному (законным) представителю (представителям) страхового номера
индивидуального лицевого счета (далее СНИЛС) (при наличии),

□ СНИЛС ребенка, являющегося иностранным гражданином или лицом без
гражданства, или поступающего, являющегося иностранным гражданином или
лицом без гражданства (при наличии);
□ медицинское заключение об отсутствии у ребенка, являющегося иностранным
гражданином или лицом без гражданства, или поступающего, являющегося
иностранным гражданином или лицом без гражданства, инфекционных
заболеваний, представляющих опасность для окружающих, предусмотренных
перечнем,
утвержденным
уполномоченным
Правительством
Российской
Федерации федеральным органом исполнительной власти в соответствии с частью
2 статьи 43 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N2 323-ФЗ «Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
□ копии документов, подтверждающих осуществление родителем (законным
представителем) трудовой деятельности (при наличии)
□ копии документов, подтверждающих право внеочередного, первоочередного
приема на обучение по основным общеобразовательным программам;
□ копию заключения психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии);
□ аттестат об основном общем образовании (при поступлении в 10, 11 классы);
□ _______________________________________________________________________;
□ _______________________________________________________________________.
Дата подачи заявления
«_____» ______________ 20_____г.

Подпись / расшифровка подписи
/______________/_____________________/