Приложение 2
Романенко Максиму Анатольевичу
______________________________________________
(Ф.И.О. родителя, законного представителя)

Проживаю по адресу: г. Сальск
ул. _____________________ дом №_______ кв. ______
Регистрация по адресу: _________________________
ул. _______________________ дом №_______ кв. ____
контактный телефон ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего ребенка,
(ФИО ребенка)

,

,
(число, месяц, год рождения)

проживающего по адресу:
,
на обучение по
образовательной программе
______________________ общего образования, в __________ класс МБОУ СОШ №10 г.
Сальска.
Сведения о родителях (законных представителей):
Мать (ФИО)
Адрес места регистрации (или) места пребывания
Телефон
Место работы
Отец (ФИО)
Адрес места регистрации (или) места пребывания
Телефон
Место работы
Наличие особого права:
□
Внеочередного _______________________________________________________________
(указать основание)
□

Первоочередного _____________________________________________________________
(указать основание)

□

Преимущественного___________________________________________________________
(ФИО брат –сестра, обучающегося в данной ОО, класс)

Потребность ребенка или поступающего в обучении по адаптированной
образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации
обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в
соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии)
или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации имеем/ не имеем (нужное подчеркнуть).
Согласен(а) на обучение (моего ребенка) по адаптированной основной
общеобразовательной программе ________________________________ (подпись)
Прошу организовать обучение на _________________ языке. (В случае получения
образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации или на
иностранном языке)
_____________

________________

(дата)

(подпись)

____________________
(Ф.И.О.)

С уставом ОО, с лицензией на осуществление образовательной
деятельности,
со
свидетельством
о
государственной
аккредитации,
с
общеобразовательными программами и другими документами, локальными
актами МБОУ СОШ №10 г. Сальска, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся,
ознакомлен(а).
_____________
________________
_____________________
(дата)

(подпись)

(Ф.И.О.)

К заявлению прилагаю следующие документы (для граждан РФ):
□
копию
документа,
удостоверяющего
личность
родителя
(законного
представителя) ребенка или поступающего;
□ копию свидетельства о рождении ребенка или документа, подтверждающего
родство заявителя;
□ копию свидетельства о рождении полнородных и неполнородных брата и (или)
сестры (в случае использования права преимущественного приема на обучение по
образовательным программам начального общего образования ребенка в
государственную или муниципальную образовательную организацию, в которой
обучаются его полнородные и неполнородные брат и (или) сестра);
□ копию документа, подтверждающего установление опеки или попечительства
(при необходимости);
□ копию документа о регистрации ребенка или поступающего по месту
жительства или по месту пребывания на закрепленной территории или справку о
приеме документов для оформления регистрации по месту жительства (в случае
приема на обучение ребенка или поступающего, проживающего на закрепленной
территории);
□ копии документов, подтверждающих право внеочередного, первоочередного
приема на обучение по основным общеобразовательным программам;
□ копию заключения психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии);
□ аттестат об основном общем образовании (при поступлении в 10, 11 классы);
□ _______________________________________________________________________;
□ _______________________________________________________________________.
Дата подачи заявления
«_____» ______________ 20_____г.

Подпись / расшифровка подписи
/______________/_____________________/